Domů
O nás
Naše služby
Domácí zdravotní péče
Kompenzační pomůcky zdarma
Pro klienty
Pro lékaře
Partneři
Kariéra
Všeobecná sestra Mladá Boleslav - HPP, DPP, DPČ
Všeobecná sestra Benešov
Všeobecná sestra Praha
Všeobecná sestra Praha východ
Všeobecná sestra Praha západ (Hostivice, Libčice, Velké Přílepy, Roztoky)
Všeobecná sestra Rakovník
Ke stažení
Kontakty
Naše pobočky
Zavedení pacienta
Online formulář
Domů
Formulář vyplňuji jako
- vyberte možnost -
Pacient
Osoba blízká
Lékař
Nemocnice
Jiný
Formulář vyplňuji jako
- vyberte možnost -
Bílovecká nemocnice, a.s.
Chrudimská nemocnice
Clinicum a.s. Nemocnice s poliklinikou Vysočany
Fakultní nemocnice Hradec Králové
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
Fakultní nemocnice Olomouc
Fakultní nemocnice Ostrava
Fakultní nemocnice Pllzeň
Fakultní Thomayerova nemocncie
Fakutlní nemocnce v Motole
Fakutní nemocnice Bulovka
Institut Klinické a Experimentální Medicíny
Klinika Dr. Pirka
Krajská nemocnice Liberec a.s.
Krajská nemocnice Liberec a.s.Panochova nemocnice Turnov
Krajská Nemocnice Tomáše Bati , Zlín
LDN Ostrava-Radvanice
LDN – Chittussiho
LDN- FN Plzeň Bory
LDN- Oblouková
Léčebna pro dlouhodobě nemocné Klokočov
Léčebna TRN Janov
Masarykova nemocnice Rakovník
Masarykovo Sanatorium Dobříš – MEDIHELP s.r.o.
Masarykův onkologický ústav, Brno
Městská nemocnice a.s. Dvůr Králové nad Labem
Městská nemocnice Čáslav
Městská nemocnice Jilemnice a.s.
Městská nemocnice Městec Králové a.s.
Městská nemocnice Nymburk a.s.
Městská nemocnice Ostrava
Městská nemocnice Semily a.s.
Mulačova nemocnice Plzeň
Nemocnice AGEL Ostrava – Vítkovice
Nemocnice AGEL Třinec - Podlesí
Nemocnice Brandýs nad Labem
Nemocnice Havlíčkův Brod
Nemocnice Hořovice-NH-Hospital a.s.,
Nemocnice Jihlava
Nemocnice Jindřichův Hradec a.s.
Nemocnice Kutná Hora
Nemocnice Milosrdných bratří s Poliklinikou Vizovice
Nemocnice Milosrdných sester sv Karla Boromejského v Praze
Nemocnice Na Františku
Nemocnice Na Homolce
Nemocnice Na Pleši
Nemocnice Neratovice
Nemocnice Pardubického kraje a.s.
Nemocnice Pelhřimov
Nemocnice Říčany a.s.
Nemocnice Rudolfa a Stefanie a.s. Benešov
Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa a.s.
Nemocnice s poliklinikou Mělník
Nemocnice Sedlčany
Nemocnice Slaný
Nemocnice Sokolov
Nemocnice sv. Alžběty Na Slupi
Nemocnice s poliklinikou Kralupy nad Vltavou
Nemocnice Tanvald
Oblastní nemocnice Kladno
Oblastní nemocnice Kolín a.s.
Oblastní nemocnice Příbram a.s.
Oblastní nemocnice Trutnov a.s.
Pardubická nemocnice
Privamed Plzeň
Psychiatrická nemocnice v Opavě
Rehabilitační nemocnice Beroun
Rokycanská nemocnice a.s.
Sanatorium JIH
Slezská nemocnice v Opavě, p.o.
Uherskohradištká nemocnice a.s.
Ústřední vojenská nemocnice - Vojenská fakultní nemocnice Praha
Vršovická zdravotní a.s.
Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Vysočinské nemocnice s.r.o.
Nemocnice
Ostatní
- vyberte možnost -
hlavní město Praha - Praha 9
okres Benešov - Benešov
okres Beroun - Králův Dvůr
okres Beroun - Hořovice
okres Blansko - Blansko
okres Brno-město - Brno
okres Brno-venkov - Brno
okres Česká Lípa - Česká Lípa
okres Český Krumlov - Český Krumlov
okres Chrudim - Hlinsko
okres Havlíčkův Brod - Jihlava
okres Jablonec nad Nisou - Železný Brod
okres Jihlava - Jihlava
okres Kladno - Kladno
okres Kolín - Kolín
okres Kutná Hora - Kutná Hora
okres Liberec - Liberec
okres Mělník - Mělník
okres Ml. Boleslav - Mladá Boleslav
okres Nymburk - Nymburk
okres Olomouc - Olomouc
okres Pardubice - Přelouč
okres Pelhřimov - Jihlava
okres Plzeň sever - Třemošná
okres Plzeň-sever - Výrov
okres Prachatice - Prachatice
okres Praha východ - Brandýs nad Labem
okres Praha západ - Mníšek pod Brdy
okres Příbram - Příbram
okres Prostějov - Prostějov
okres Rakovník - Rakovník
okres Rokycany - Strašice
okres Rokycany - Rokycany
okres Semily - Rovensko pod Troskami
okres Sokolov - Sokolov
okres Sokolov - Kraslice
okres Strakonice - Strakonice
okres Trutnov - Trutnov
okres Uherské Hradiště - Staré Město
okres Žďár nad Sázavou - Jihlava
okres Zlín - Zlín
Ostrava a okolí - Ostrava
Lokalita
Údaje pacienta
Jméno
Příjmení
Titul
Rodné číslo
Číslo pojištěnce
- vyberte možnost -
111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna
207 - Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnancu bank, pojišťoven a stavebnictví
201 - Vojenská zdravotní pojišťovna
211 - Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR
205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
213 - RBP - Zdravotní pojišťovna
209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda
Zdravotní pojišťovna
Trvalé bydliště pacienta
Ulice
ČP
PSČ
Obec
Poznámka
Poznámka
Adresa poskytované péče
Stejná jako trvalé bydliště pacienta
Ulice
ČP
PSČ
Obec
Poznámka
Poznámka
Kontaktní informace
Pacient
Kontaktní osoba
Vztah
Jméno
Příjmení
Telefon
E-mail
Poznámka
Poznámka
Zdravotní údaje
Datum propuštění
Datum zahájení péče
Diagnoza číslem
Onemocnění
Diagnóza
Přiznaky a jiné
06135 Výkon v době mezi 22 - 06 hodin
06137 Výkon v den pracovního klidu nebo pracovního volna
06311 Zavedení, ukončení domácí péče, administrativní činnost v domácí péči
06313 Ošetřovací návštěva - Domácí péče - typ I.
06315 Ošetřovací návštěva - Domácí péče - typ II.
06317 Ošetřovací návštěva - Domácí péče - typ III.
06318 Ošetřovací návštěva - Domácí péče - typ IV.
06319 Fyzická asistence při poskytování domácí péče
06321 Vyšetření stavu pacienta ve vlastním sociálním prostředí
06323 Odběr biologického materiálu
06324 Převaz PICC
06325 Aplikace ordinované parenterální terapie pro zajištění hydratace, energetických zdrojů a léčby bolesti - periferní vstupy
06326 Aplikace ordinované parenterální terapie pro zajištění hydratace, energetických zdrojů a léčby bolesti - centrální vstupy
06327 Ošetření stomií střevních typů
06328 Ošetření stomií typu PEG, nefrostomie, epicystostomie a tracheostomie
06329 Lokální ošetření do 10 cm2
06330 Lokální ošetření nad 10 cm2
06331 Cévkování, laváže, ošetření permanentních katetrů
06332 Klyzma, výplach
06333 Aplikace inhalační a léčebné terapie S. C., I. M., I. V., event. další způsoby aplikace terapie či instilace léčiv
06334 Aplikace léčebné terapie P. O., GTT, případně další způsoby aplikace terapie či instalace léčiv
06335 Nácvik a zaučování aplikace inzulinu
06349 Signální výkon - ošetřovatelská péče o pacienta v terminálním stavu
Požadované výkony
Požadovaná frekvence návštěv
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
- vyberte možnost -
Denně
Týdně
Frekvence péče
Poznámka
Poznámka
Smyslová omezení
Potřeba kompenzačních pomůcek
Přiložit dokument
Soubor 1
Soubor 2
Soubor 3
Lékař
- vyberte možnost -
Ošetřující lékař
Druh lékaře
IČP oddělení
Odbornost
Jméno
Příjmení
Telefon
E-mail
Další lékař
- vyberte možnost -
Ošetřující lékař
Druh lékaře
IČP oddělení
Odbornost
Jméno
Příjmení
Telefon
E-mail
Poznámka
Poznámka
Souhlasím se
zpracováním osobních údajů
Odeslat
